別記第 号様式 第６条関係
中小企業新事業及び雇用創出支援事業実施計画認定申請書
年 月 日 南房総市長 様
住 所 申請者 名 称 代表者氏名 印
年度において、南房総市中小企業新事業及び雇用創出支援事業補助金の交付を受 けて、下記の事業を行いたいので、認定を受けたく、次のとおり事業計画書を提出します。
記 1 事業 名
2 事業実施期間 開始 (見込み ) 年 月 日 完了(見込み ) 年 月 日
3 事業の目的 4 事業の概要
別表第５に定める提出書類のとおり
別紙 1( 実施計画認定申請書添付書類)
事業実施計画 書 申請者
( 未登記の場合は 登記予定を記載 )
名 称：
代表者名：
住 所：
電 話：
主な業種：
資本金： 千円
従業員： 人
常勤役員 人
常勤職員 人
臨時・パート 人 補 助 金 の 交 付 を 受
けた実績
(過去5年間の実績を記入 )
事業 名 南房総市中小企業新事業及び雇用創出支援事業 事業実施箇所
補助事業の区分 新分野参入支援事業 起業家支援事業 農商工連携支援事業 雇用創出支援事業
連携する他業者等 事業を始めようとし
た動機
事業内容・スケジュ ール・目標等 事業の必要性及び 効果・成果等 これまでの事業化準 備の進捗状況 現在の課題
別紙 実施計画認定申請書添付書類
収支計算書 (全体・ 年度 )
1 収入の部 (単位： 円)
金 額 摘 要
自己資金
借入金
補助金
その他
事業費 計
2 支出の部 (単位： 円)
経費区分 補助事業に要する 経費(事業費)
内 訳 使途(具体的 に )
補助対象経費
計
別紙 実施計画認定申請書添付書類
補助対象経費の内訳
(単位：千円 ) 経費区分 金 額 内 訳 使途(具体的に )
計
補助申請予定額 円
注1 金額については、消費税等を除いた額とする。
別紙 4( 実施計画認定申請書添付書類)
雇用計画 書
(1) 雇用保険適用事業所番号
(2) 雇用計画 (単位： 人)
申請時 業 務 開
始時
1年後
( 年3 月)
2年後
( 年3 月)
3年後
( 年3 月)
4年後
( 年3 月)
5年後
( 年3 月)
既 存 事 業 の 従 事者数
(a)常勤役員
(b)常勤従業員
(c) 臨時・パート職
員
計
今 回 申 請 事 業 の 従 事 者数
既 存 事 業 か ら の 移
動人数
(a)常勤役員
(b)常勤従業員
(c) 臨時・パート職
員
計
別紙 実施計画認定申請書添付書類
事業実施スケジュール表 ( 年度) ●事業実施スケジュール
項 目 4
月 5月 6 月
7 月
8
月 9月
10 月
11 月
12
月 1月 2 月
3 月
別紙 6( 実施計画認定申請書添付書類)
(表) 経営計画 書
【全 体】 (単位：千円 )
1年前
( 年3 月)
直近期 末
( 年3 月)
1年後
( 年 3月)
2年後
( 年 3月)
3年後
( 年3 月)
4年後
( 年3 月)
5年後
( 年3 月)
売上高①
売上原価②
売上総利益③ (① －②)
経 費
人件費
設備投資
額
運転資金
減価償却
費
その他
経費合計④
利益 (③ －④ )
【既存事業】 ( 単位：千 円)
1年前
( 年3 月)
直近決 算
( 年3 月)
1年後
( 年 3月)
2年後
( 年 3月)
3年後
( 年3 月)
4年後
( 年3 月)
5年後
( 年3 月)
売上高①
売上原価②
売上総利益③ (① －②)
経 費 人件費
設備投資
額
費
その他
経費合計④
(裏)
【今回申請の事業】 ( 単位：千 円)
1年前
( 年3 月)
直近決 算
( 年3 月)
1年後
( 年 3月)
2年後
( 年 3月)
3年後
( 年3 月)
4年後
( 年3 月)
5年後
( 年3 月)
売上高①
売上原価②
売上総利益③ (① －②)
経 費
人件費
設備投資
額
運転資金
減価償却
費
その他
経費合計④
利益 (③ －④ )
別紙 実施計画認定申請書添付書類
資金計 画
(単位：千円 )
調達 先 資金区
分
調達 額 初年度
( 年 度)
2年目
( 年 度)
3年目
( 年 度)
4年 目
( 年 度)
5年目
( 年 度)
政府系金融機関からの借
入
設備資
金
運転資
金
設備資
金
運転資
金
民間金融機関からの借入
設備資
金
運転資
金
設備資
金
運転資
金
その他各種制度融資
設備資
金
運転資
金
補助金等
自己資金
その他
別紙 8( 実施計画認定申請書添付書類)
被保険者解雇等届出 書
私は、南房総市中小企業新事業及び雇用創出支援事業実施計画認定申請書の提出に当たり、 実施計画認定申請書提出の前日から起算して 6箇月前までの間に、事業所で雇用する被保険 者を事業所の都合により解雇等していません。
年 月 日
南房総市長 様
別紙 実施計画認定申請書添付書類
法人登記確約 書
私は、南房総市中小企業新事業及び雇用創出支援事業実施計画認定申請書の提出に当たり、 本事業採択の折には、事業実施までには法人の設立登記及び南房総市内への本店登記を行う ことを確約いたします。
登記が完了しない場合には、補助金の交付決定の取消し等、その指示に従うことを約束します。
年 月 日
南房総市長 様
